DECRETO 272/1986 de 25 de Noviembre por el que se regula el uso de la Historia Clínica de los Centros Hospitalarios de la Comunidad Autónoma del País Vasco.

Sección:1 - Disposiciones Normativas
Emisor:Trabajo, Sanidad y Seguridad Social
Rango de Ley:Decreto
 
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DECRETO 272/1986 de 25 de Noviembre por el que se regula el uso de la Historia Clínica de los Centros Hospitalarios de la Comunidad Autónoma del País Vasco.

La historia clinica es el documento donde se contiene toda la informacion

De utilidad clinica relativa al estado de salud o enfermedad de la

Poblacion asistida en el hospital, siendo un medio de comunicacion muy

Valioso para transmitir esta informacion entre los distintos miembros

Que intervienen en el plan de asistencia al enfermo.

El contenido de la historia clinica es esencial en cuanto a la

Informacion que contiene de cada sujeto y obliga a que sea recogida y

Conservada en las mejores condiciones posibles garantizando, en todo

Caso, en la confidencialidad de la mencionada informacion.

Por otra parte se pretende conseguir una estandarizacion del contenido

De la historia clinica que, a su vez, marque la frontera entre lo que

Puede y debe ser considerado historia clinica y aquella otra

Documentacion que, en ocasiones y con evidente generosidad, ha recibido

Identica denominacion y tratamiento.

La elaboracion de esta normativa se hace aun mas perentoria cuando se

Contempla la historia clinica como un criterio de acreditacion para

Establecimientos sanitarios.

Por todo ello, a propuesta del consejero de trabajo, sanidad y

Seguridad social, previa deliberacion del consejo de gobierno en su

Reunion del dia 25 de noviembre de 1986,

Dispongo:

Articulo primero 1

Se establece para todos los centros.

Hospitalarios de la comunidad autonoma del pais vasco, la obligatoriedad

De elaborar una historia clinica unica para todo enfermo hospitalizado y

Para todo enfermo asistido en consulta externa y/o sujeto a tratamiento

Ambulatorio periodico en un hospital.

Dicha historia clinica contendra cuantos contactos mantenga el

Paciente con el centro a lo largo del tiempo. 2. Para los casos de asistencia de un paciente en el servicio de

Urgencias de un centro, debera llevarse un registro de actividades

Desarrolladas durante la asistencia, aun cuando no sea posteriormente

Hospitalizado. Asimismo, se establece la obligacion de emitir un informe

De alta del paciente en tal servicio (salvo que ingrese en el propio

Hospital) en el que se expliciten las circunstancias de la asistencia

Recibida y destinado a la informacion del propio paciente y de su medico

De familia o especialista de zona.

Articulo segundo 1

Respecto al contenido de la historia clinica, se.

Establecen tres niveles de complejidad que seran correlativos con los

Tres niveles de homologacion que se establezcan para los centros

Hospitalarios de la comunidad autonoma del pais vasco. 2. El primer nivel de complejidad de la historia clinica tiene

Caracter de minimo de obligado cumplimiento para todo tipo de

Establecimiento sanitario que recoja enfermos en regimen de encamamiento

E independiente de la naturaleza del episodio asistencial.

Articulo tercero 1

La informacion contenida en la historia clinica.

En su primer nivel de complejidad, sera la siguiente:

  1. identificacion del centro hospitalario

  2. datos de filiacion del paciente

  3. antecedentes familiares y personales de interes, anamnesis y

    Exploracion fisica detallada con mencion de constantes vitales al

    Iniciarse el contacto del enfermo con el hospital, asi como el

    Diagnostico de presuncion.

  4. registro periodico y actualizable de aquellas incidencias,

    Hallazgos exploratorios y pruebas complementarias acontecidos durante el

    Proceso asistencial del paciente con mencion expresa de los resultados

    Integros de los estudios anatomopatologicos que, en su caso, pudieron

    Realizarse. Asimismo se recogeran todas aquellas razones o motivos que

    Justifiquen la modificacion de un diagnostico previo y el inicio,

    Modificacion o supresion de un tratamiento.

  5. registro diario y actualizado de las ordenes medicas de tipo

    Terapeutico, controles a realizar y peticion de exploraciones

    Complementarias.

  6. registro, al menos diario, de las constantes vitales y demas

    Controles de enfermeria y de medicacion administrada.

  7. registro de infecciones hospitalarias detectadas, donde se

    Recogeran: 1. Las infecciones desarrolladas por el paciente, cuando ellas no

    Estaban ni presentes ni en periodo de incubacion a la entrada en el

    Hospital. 2. Las infecciones adquiridas durante su estancia en el hospital. 3. Las apariciones de nuevos germenes en una infeccion presentada a

    La entrada, siempre que este cambio en la bacteriologia se acompañe de

    Una agravacion del...

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