DECRETO 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica.

Sección:1 - Disposiciones Normativas
Emisor:Sanidad y Consumo
Rango de Ley:Decreto
 
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En la Comunidad Autónoma del País Vasco se reguló el uso de la historia clínica en los centros hospitalarios mediante Decreto 272/1986, de 25 de noviembre, en el que se estableció la obligatoriedad de elaborar una historia clínica para toda persona enferma hospitalaria. Así mismo, estableció la obligatoriedad de elaborar un Reglamento de uso de la historia clínica.

A dicha normativa se añade el Decreto 45/1998, de 17 de marzo, por el que se establece el contenido y se regula la valoración, conservación y expurgo de los documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias.

Ambos Decretos han estado orientados hacia la historia clínica hospitalaria, por lo que es preciso señalar que no contamos con normativa autonómica propia que desarrolle la correspondiente consideración de la historia clínica en otros niveles o modalidades de asistencia sanitaria.

Por otra parte, la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, califica a los datos relativos a la salud como especialmente sensibles y determina un régimen jurídico de especial protección para los mismos, cuestión que a su vez protagoniza también la Ley estatal 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Junto con la Ley Orgánica dicha Ley desarrolla aspectos como el derecho a la información o el derecho a la intimidad y confidencialidad en el ámbito sanitario.

Asimismo, es necesario mencionar también en el mismo ámbito estatal la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, de carácter básico, que regula aspectos esenciales que deben regir el ejercicio de las profesiones sanitarias y que afectan directamente a las relaciones clínicas. Y, entre otros hitos, merece su cita a fin de completar el panorama considerado, el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.

La Ley 8/1997, de 26 de junio, de Ordenación Sanitaria de Euskadi es la norma cabecera de esta Comunidad Autónoma en materia de sanidad interior, cuyas previsiones son anteriores a las regulaciones citadas. En relación con la funcionalidad de la Historia Clínica y con la información sanitaria, procede que sus normas sean objeto de un desarrollo singular a fin de posibilitar su actualización y acomodo a la evolución general y particular del ordenamiento.

Se han considerado asimismo los referentes de hitos importantes en el desarrollo de derechos y obligaciones de las personas en el entorno sanitario de la Comunidad Autónoma del País Vasco como es el caso pionero para el ámbito de los servicios públicos del Decreto 175/1989, de 18 de julio, por el que se aprueba la Carta de derechos y obligaciones de los pacientes y usuarios de Osakidetza-Servicio vasco de salud, y asimismo como es sin duda el caso específico de nuestra Ley 7/2002, de 12 de diciembre, de las Voluntades Anticipadas en el ámbito de la sanidad.

Son muchos por tanto los cambios que se han sucedido a lo largo de estas dos décadas: culturales y de expectativas de la población, también avances tecnológicos en todos los campos, cambios en la estructura sanitaria actual y en las herramientas de gestión en la empresa sanitaria.

Acompañando a la evolución y modernización del entorno sanitario permanece la historia clínica como referente de indudable importancia, con una relevancia ajustada nada menos que a su fin primordial de facilitar la asistencia sanitaria a través de la información actual y la recuperada de procesos asistenciales previos, y con una creciente extensión de su utilidad en todo tipo de circunstancias, entre las que destacan las propias actuaciones judiciales garantes de los derechos de las personas.

Surge por tanto la necesidad de elaborar una norma en relación a la historia clínica que proporcione una clara definición y actualización de la misma en cuanto a su contenido, uso, acceso y en relación a los derechos y obligaciones de pacientes y profesionales, en relación a la documentación clínica en general, que suponga el registro de la asistencia sanitaria que se produce en todo tipo de centros y servicios sanitarios, desde los grandes hospitales y demás centros de especialidades, pasando por las estructuras de atención primaria, incluidos por supuesto los consultorios médicos y de enfermería, o los centros y consultas de los diversos profesionales de la salud, como las clínicas dentales, o los gabinetes de podología, psicología clínica, o de cualquier otro ejercicio profesional individual.

Se trata en definitiva de una regulación de la historia clínica entendida como herramienta fundamental de los profesionales de la salud, con el objetivo de que para cada persona paciente y usuaria de los servicios sanitarios llegue a existir un soporte único con toda la información que le concierne sobre su salud, y con aplicación para todos los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, de la Comunidad Autónoma del País Vasco.

Por lo expuesto, previos los trámites oportunos, de acuerdo con la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi y previa deliberación y aprobación en el Consejo de Gobierno, en la sesión celebrada el día 13 de marzo de 2012,

DISPONGO:

CAPÍTULO I DISPOSICIONES GENERALES Artículos 1 y 2
Artículo 1 Objeto.

El presente Decreto regula el contenido, manejo y uso de la historia cínica, así como los derechos y obligaciones de pacientes, profesionales e instituciones sanitarias correspondientes en materia de documentación clínica.

Artículo 2 Ámbito de aplicación.
  1. - El presente Decreto es de aplicación a todo tipo de asistencia sanitaria, pública y privada, que se preste en los centros sanitarios de la Comunidad Autónoma del País Vasco, tanto a nivel de atención primaria como especializada, incluida la actividad sanitaria que se lleve a cabo de forma individual.

  2. - Asimismo, el presente Decreto es de aplicación a los servicios sanitarios integrados en una organización no sanitaria.

CAPÍTULO II Artículos 3 a 10

LA HISTORIA CLÍNICA

Artículo 3 Definición de Historia Clínica.
  1. - A efectos de este Decreto, la historia clínica es el conjunto de documentos y registros informáticos que deberá contener de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generados en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete un o una paciente y en los que se recoge el estado de salud, la atención recibida y la evolución clínica de la persona.

  2. - El fin principal de la historia clínica es facilitar la asistencia sanitaria a través de la información actual y de la información recuperada de procesos asistenciales previos. La historia clínica debe reflejar la comunicación entre profesionales de la salud y pacientes.

  3. - Con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, la historia clínica deberá ser única, al menos en cada centro sanitario o institución. Por historia clínica única se entiende la identificación de toda la documentación clínica que concierne a un o una paciente a través de un número único y excluyente para dicha persona. Este número permitirá acceder a toda su documentación clínica.

Artículo 4 Soporte de la historia clínica.
  1. - La historia clínica se podrá elaborar en cualquier soporte documental, preferentemente electrónico, siempre que quede garantizada la autenticidad, integridad, seguridad y conservación del contenido, y su plena reproducción futura. La presentación y diseño de los datos contenidos en estos soportes ha de garantizar la continuidad de la asistencia prestada a la persona paciente, así como la factibilidad de que la historia clínica pueda ser compartida entre los y las profesionales, y los diversos centros y niveles asistenciales implicados en la atención del paciente.

  2. - La historia clínica electrónica se constituye como el soporte más adecuado para la asistencia sanitaria, facilitando el manejo y accesibilidad de la documentación clínica del o de la paciente o persona usuaria, y a cuyo objeto los y las profesionales que intervienen en ella tienen el derecho de acceso y el deber de acceder y cumplimentar la historia clínica electrónica.

Artículo 5 Manual de uso de la historia clínica.

Los centros sanitarios de la Comunidad Autónoma del País Vasco deberán desarrollar un Manual de uso de la historia clínica que recoja los siguientes extremos:

  1. Estructura y orden del contenido de la historia clínica.

  2. Procedimiento de identificación de la documentación clínica.

  3. Procedimiento para la cumplimentación de las historias clínicas y documentos a utilizar.

  4. Conservación de la documentación clínica.

  5. Responsabilidades de su conservación y utilización.

  6. Confidencialidad de la historia clínica.

  7. Acceso a la información de la historia clínica.

  8. Medidas de seguridad.

Artículo 6 Estructura y contenido de la historia clínica.
  1. - La historia clínica contendrá la información suficiente para identificar a la persona paciente, apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento, documentar la evolución y los resultados de los tratamientos y promover la continuidad de la atención entre las y los profesionales sanitarios.

  2. - La historia clínica deberá incluir los siguientes datos:

    1. Datos de identificación de la persona paciente.

    2. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia, que se pueden estructurar como máximo, en función del tipo de asistencia, de la siguiente forma:

      1. Antecedentes de interés.

      2. Anamnesis y...

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