DECRETO 45/1998, de 17 de marzo, por el que se establece el contenido y se regula la valoración, conservación y expurgo de los documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias.

Sección:1 - Disposiciones Normativas
Emisor:Sanidad; Cultura
Rango de Ley:Decreto
 
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DECRETO 45/1998, de 17 de marzo, por el que se establece el contenido y se regula la valoración, conservación y expurgo de los documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias.

El Decreto 272/1986, de 25 de noviembre, por el que se regula el uso de la Historia Clínica en los centros Hospitalarios de la Comunidad Autónoma del País Vasco, establece la obligatoriedad de elaborar una Historia Clínica para todo enfermo hospitalizado y para todo enfermo asistido en consulta externa y/o sujeto a tratamiento periódico en un Hospital. Así mismo, impone a los Hospitales el deber de llevar un registro de actividades desarrolladas durante la asistencia a los pacientes en el Servicio de Urgencias.

En cuanto al contenido de la Historia Clínica, dicho Decreto diseñaba tres niveles de complejidad correlativos con los tres niveles de homologación que en aquel momento estaba previsto establecer para los centros hospitalarios y determinaba el momento a partir del cual resultaría exigible el primer nivel de complejidad. Respecto a los niveles de complejidad segundo y tercero, preveía en la disposición transitoria segunda que serían exigibles en el futuro, de conformidad con lo que dispusiera el Decreto sobre Acreditación y Homologación de Centros y Establecimientos Sanitarios. Al no haberse dictado este último, tales niveles de complejidad no han llegado a ser exigibles.

Por otra parte, en los centros de atención hospitalaria de la red de Osakidetza-Servicio vasco de salud, la documentación en la que debía plasmarse el contenido de la historia clínica en el primer nivel de complejidad quedó determinada en la resolución del Director General de Osakidetza de 21 de julio de 1988. En cambio, los Hospitales de titularidad privada del País Vasco carecían, hasta el momento, de una norma que regulase este aspecto.

Habida cuenta de la situación planteada se ha considerado procedente que el contenido de la Historia Clínica Hospitalaria sea único y de obligado cumplimiento para los Hospitales tanto de titularidad pública como de titularidad privada. Así pues, el presente Decreto enumera los documentos que constituyen el Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y las Historias Clínicas Hospitalarias.

Sin embargo, su verdadero propósito es dar respuesta a una serie de cuestiones que hasta este momento no la tienen, pese a ser de la máxima importancia: qué documentos deben conservarse tanto en el Registro de Actividades Clínicas del Servicio de Urgencias como en las Historias Clínicas Hospitalarias, durante qué plazo y cuál es el destino de los que no se necesita conservar.

En este sentido, como primera medida, se enumera una serie de documentos que pueden ser destruidos transcurrido un tiempo razonable y otra de documentos que deben conservarse, de acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.

A ella se añade la creación de una Comisión de Valoración, Selección y Expurgo de Documentación Clínica, encargada de planificar el conjunto del proceso de conservación de la documentación contenida en el Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y en las Historias Clínicas Hospitalarias, resolver las dudas que se susciten y garantizar que los procesos de expurgo se llevan a cabo con todas las garantías administrativas. Se trata de una Comisión multidisciplinar, en la que participa el Departamento de Cultura, a través de la Dirección de Patrimonio Cultural, habida cuenta de que esta documentación forma parte del patrimonio documental del pueblo vasco y está sometida a lo dispuesto por la Ley 7/1990, de 3 de julio, de Patrimonio Cultural Vasco.

En su virtud, a propuesta del Consejero de Sanidad y de la Consejera de Cultura, previa deliberación y aprobación por el Consejo de Gobierno en su sesión de 17 de marzo de 1998,

DISPONGO:

Artículo 1 ¿

El presente Decreto tiene por objeto establecer los documentos que constituyen el Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias, así como regular la valoración, conservación y expurgo de tales documentos.

Artículo 2 ¿

A los efectos del presente Decreto, se entiende por Tipo Documental cada modelo de Documento normalizado, tanto en sus características externas como internas, que recoge determinadas informaciones y que como tal ocupa un lugar específico en la gestión sanitaria y administrativa de los Hospitales de la Comunidad Autónoma del País Vasco.

Artículo 3 ¿
  1. ¿ Las actividades clínicas desarrolladas por los Servicios de Urgencias de los Hospitales de la Comunidad Autónoma del País Vasco por cada paciente atendido se registrarán en un Tipo Documental denominado Hoja de Urgencias.

    La Hoja de Urgencias deberá contener como mínimo:

    I.¿ los datos de identificación del paciente y de las circunstancias por las que acude al Servicio de Urgencias:

    1. nombre y apellidos.

    2. número de historia clínica y/o número de registro de urgencias.

    3. fecha de nacimiento.

    4. domicilio habitual.

    5. teléfono.

    6. fecha y hora en que se realiza la asistencia.

    7. médico que recibe y/o atiende al paciente a su llegada al centro hospitalario.

      II.¿ los datos clínicos más relevantes derivados de la asistencia efectuada:

    8. motivo de la consulta.

    9. constantes clínicas.

    10. hallazgos de la exploración física por aparatos y sistemas.

    11. pruebas y exploraciones de interés practicadas.

    12. tratamiento recibido, en su caso.

    13. evolución del enfermo.

    14. diagnóstico provisional.

    15. recomendaciones terapéuticas, si las hay, al alta.

    16. fecha y hora en que el paciente abandona el área de urgencias y destino del mismo.

      III.¿ en la recogida de los datos arriba mencionados deberá reseñarse de forma perfectamente legible la identificación y firma del facultativo que ha realizado la asistencia.

  2. ¿ En los casos de no haber causado ingreso, la entrega del informe de alta al paciente podrá ser suplida por la entrega de una copia de la Hoja de Urgencias.

  3. ¿ Los Servicios de Urgencias podrán añadir a la Hoja de Urgencias todos aquellos Tipos Documentales relacionados en el artículo siguiente que requiera cada episodio asistencial.

Artículo 4 ¿
  1. ¿ La Historia Clínica de los Hospitales de la Comunidad Autónoma del País Vasco forma un expediente integrado por los siguientes Tipos Documentales:

  2. ¿ Hoja Clínico-estadística.

  3. ¿ Hoja de Autorización de Ingreso.

  4. ¿ Hoja de Consentimiento Informado.

  5. ¿ Hoja de Anamnesis y Exploración Física.

  6. ¿ Hoja de Evolución.

  7. ¿ Hoja de Órdenes Médicas.

  8. ¿ Hoja de Informes de Exploraciones Complementarias.

  9. ¿ Hoja de Interconsulta.

  10. ¿ Hoja de Informe Quirúrgico y/o Registro del Parto.

  11. ¿ Hoja de Anestesia.

  12. ¿ Hoja de Infección Hospitalaria.

  13. ¿ Hoja de Evolución y de Planificación de Cuidados de Enfermería.

  14. ¿ Hoja de Aplicación Terapéutica.

  15. ¿ Hoja de Gráfica de Constantes.

  16. ¿ Hoja de Informe de Necropsia.

  17. ¿ Hoja de Urgencias.

  18. ¿ Hoja de Alta Voluntaria.

  19. ¿ Hoja de Informe Clínico de Alta.

  20. ¿ Radiografías u otros documentos iconográficos.

  21. ¿ Además de estos Tipos Documentales, cada Hospital podrá incluir en la Historia Clínica aquellos otros que considere oportunos, con la autorización de la Comisión de Historias Clínicas del centro, si la hubiere.

Igualmente podrá desdoblar los Tipos Documentales denominados Hoja de Anamnesis y Exploración Física (4) y Hoja de Evolución y Planificación de Cuidados de Enfermería (12) en los Tipos Documentales denominados Hoja de Anamnesis y Hoja de Exploración Física y Hoja de Evolución de Enfermería y Hoja de Planificación de Cuidados de Enfermería, respectivamente.

En caso de utilizar la unidosis, se sustituirá la Hoja de Aplicación Terapéutica (13) por una Hoja de Unidosis, que contenga los mismos datos, pero que sea compartida por médicos y enfermeras.

Artículo 5 ¿

Es obligatoria la utilización de los Tipos Documentales a que se refiere el apartado 1 del artículo precedente para la confección de la Historia Clínica Hospitalaria. Cada uno de ellos se utilizará para registrar la información que a continuación se indica, y siempre que su uso se considere justificado desde el punto de vista asistencial.

  1. ¿ Hoja Clínico-estadística.

    Es la hoja que, con ése u otro nombre, se emplea para registrar los datos administrativos y clínicos relacionados...

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