DECRETO 272/1986 de 25 de Noviembre por el que se regula el uso de la Historia Clínica de los Centros Hospitalarios de la Comunidad Autónoma del País Vasco.
| Sección | 1 - Disposiciones Normativas |
| Emisor | Trabajo, Sanidad y Seguridad Social |
| Rango de Ley | Decreto |
DECRETO 272/1986 de 25 de Noviembre por el que se regula el uso de la Historia ClÌnica de los Centros Hospitalarios de la Comunidad AutÛnoma del PaÌs Vasco.
La historia clinica es el documento donde se contiene toda la informacion
De utilidad clinica relativa al estado de salud o enfermedad de la
Poblacion asistida en el hospital, siendo un medio de comunicacion muy
Valioso para transmitir esta informacion entre los distintos miembros
Que intervienen en el plan de asistencia al enfermo.
El contenido de la historia clinica es esencial en cuanto a la
Informacion que contiene de cada sujeto y obliga a que sea recogida y
Conservada en las mejores condiciones posibles garantizando, en todo
Caso, en la confidencialidad de la mencionada informacion.
Por otra parte se pretende conseguir una estandarizacion del contenido
De la historia clinica que, a su vez, marque la frontera entre lo que
Puede y debe ser considerado historia clinica y aquella otra
Documentacion que, en ocasiones y con evidente generosidad, ha recibido
Identica denominacion y tratamiento.
La elaboracion de esta normativa se hace aun mas perentoria cuando se
Contempla la historia clinica como un criterio de acreditacion para
Establecimientos sanitarios.
Por todo ello, a propuesta del consejero de trabajo, sanidad y
Seguridad social, previa deliberacion del consejo de gobierno en su
Reunion del dia 25 de noviembre de 1986,
Dispongo:
Se establece para todos los centros.
Hospitalarios de la comunidad autonoma del pais vasco, la obligatoriedad
De elaborar una historia clinica unica para todo enfermo hospitalizado y
Para todo enfermo asistido en consulta externa y/o sujeto a tratamiento
Ambulatorio periodico en un hospital.
Dicha historia clinica contendra cuantos contactos mantenga el
Paciente con el centro a lo largo del tiempo. 2. Para los casos de asistencia de un paciente en el servicio de
Urgencias de un centro, debera llevarse un registro de actividades
Desarrolladas durante la asistencia, aun cuando no sea posteriormente
Hospitalizado. Asimismo, se establece la obligacion de emitir un informe
De alta del paciente en tal servicio (salvo que ingrese en el propio
Hospital) en el que se expliciten las circunstancias de la asistencia
Recibida y destinado a la informacion del propio paciente y de su medico
De familia o especialista de zona.
Respecto al contenido de la historia clinica, se.
Establecen tres niveles de complejidad que seran correlativos con los
Tres niveles de homologacion que se establezcan para los centros
Hospitalarios de la comunidad autonoma del pais vasco. 2. El primer nivel de complejidad de la historia clinica tiene
Caracter de minimo de obligado cumplimiento para todo tipo de
Establecimiento sanitario que recoja enfermos en regimen de encamamiento
E independiente de la naturaleza del episodio asistencial.
La informacion contenida en la historia clinica.
En su primer nivel de complejidad, sera la siguiente:
-
identificacion del centro hospitalario
-
datos de filiacion del paciente
-
antecedentes familiares y personales de interes, anamnesis y
Exploracion fisica detallada con mencion de constantes vitales al
Iniciarse el contacto del enfermo con el hospital, asi como el
Diagnostico de presuncion.
-
registro periodico y actualizable de aquellas incidencias,
Hallazgos exploratorios y pruebas complementarias acontecidos durante el
Proceso asistencial del paciente con mencion expresa de los resultados
Integros de los estudios anatomopatologicos que, en su caso, pudieron
Realizarse. Asimismo se recogeran todas aquellas razones o motivos que
Justifiquen la modificacion de un diagnostico previo y el inicio,
Modificacion o supresion de un tratamiento.
-
registro diario y actualizado de las ordenes medicas de tipo
Terapeutico, controles a realizar y peticion de exploraciones
Complementarias.
-
registro, al menos diario, de las constantes vitales y demas
Controles de enfermeria y de medicacion administrada.
-
registro de infecciones hospitalarias detectadas, donde se
Recogeran: 1. Las infecciones desarrolladas por el paciente, cuando ellas no
Estaban ni presentes ni en periodo de incubacion a la entrada en el
Hospital. 2. Las infecciones adquiridas durante su estancia en el hospital. 3. Las apariciones de nuevos germenes en una infeccion presentada a
La entrada, siempre que este cambio en la bacteriologia se acompaÒe de
Una agravacion del estado clinico.
-
registro pormenorizado del reconocimiento preoperatorio realizado
Para valorar el estado del paciente antes de la practica de
Intervenciones quirurgicas, de las tecnicas anestesicas empleadas en las
Mismas, de la evolucion de los signos vitales durante las intervenciones,
Medicaciones anestesicas utilizadas con...
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